Особенности инфузионной терапии в акушерской практике

В.Н.Серов, С.А.Маркин
(лекция)

Основополагающим положением, позволяющим осознать специфику проведения инфузионной терапии в акушерской практике, является наличие у беременных собственной нормы характеристик гомеостаза и многофункциональных тестов, соответствующих для ее неосложненного развития. Каждому триместру беременности соответствуют свои обычные значения. Они отражают степень развития гиперволемии за счет аутогемодилюции, что в итоге Особенности инфузионной терапии в акушерской практике проявляется понижением всех концентрационных характеристик плазмы.

В отличие от принятых обычных значений КОС у небеременных дам, при доношенной неосложненной беременности (3-ий триместр) формируется новое устойчивое состояние гомеостаза, а именно коллоидно-осмотического состояния, которое можно найти как "норму беременности". Настоящая нормоосмоляльность характеризуется ее величиной в границах 275-285 мосм/кг Особенности инфузионной терапии в акушерской практике H2O. Аналогичную тенденцию к понижению имеет и величина коллоидно-онкотического давления (КОД), и составляющие, составляющие его величину (таблица).

"Норма беременности". Коллоидно-осмотическое состояние плазмы крови при доношенной неосложненной беременности.

Показатель М + m
Осмоляльность, мосм/кг H2O 4,0
Дискимент осмоляльности, мосм/кг H2O 3,0 1,8
Натрий, ммоль/л 2,1
Калий, ммоль/л Особенности инфузионной терапии в акушерской практике 4,0 0,3
Хлор, ммоль/л 99,0 5,2
Глюкоза, ммоль/л 4,3 0,2
Азот мочевины, ммоль 3,1 0,3
Креатинин, мкмоль/л 47,0 1,4
КОД, мм рт.ст. 24,1 0,5
Общий белок, г/л 61,7 6,8
Альбумин, г/л 34,3 -
Глобулины, г/л - -
альфа-1 0,51 0,35-0,7
альфа-2 0,87 0,66-1,17
бета 1,36 0,95-1,92
палитра 0,68 0,66-1,1

Кроме выделенной категории "норма беременности", целенаправлено введение категории "норма возмещенной патологии" либо сокращенно "норма патологии" у акушерских нездоровых, что представляет Особенности инфузионной терапии в акушерской практике аналогию "стресс-норме" у хирургических нездоровых. Норма патологии у беременных имеет последующий спектр конфигураций: нормоосмоляльность - 280-290 мосм/кг, возмещенная гиперосмоляльность - 290-300 мосм/кг, декомпенсированная - более 300 мосм/кг; возмещенная гипоосмоляльность - 275-280 мосм/кг, декомпенсированная гипоосмоляльность - наименее 275 мосм/кг, КОД - наименее 16 мм рт.ст. Из этих данных вытекают отличия того уровня, до которого Особенности инфузионной терапии в акушерской практике нужно проводить корректировку при помощи средств инфузионной терапии у акушерских нездоровых. Разумеется, что большая часть смесей, применяемых для инфузионной терапии в акушерстве для беременных являются гиперосмоляльными и гиперонкотическими. Как следует, их применение по стандартным методикам может вызвать отлично известные ятрогенные отягощения. Во избежание этих ошибок мы предложили несколько методов тестирования Особенности инфузионной терапии в акушерской практике для выбора скорости инфузии зависимо от персональной реакции КОС крови и мочи, в ответ на тест-дозы разных смесей. Не считая того, следует учесть, что создаваемый в итоге инфузионной терапии градиент осмоляльности и КОД, возникающий меж плазмой крови и интерстицием у беременных, оказывается существенно выше под воздействием одних Особенности инфузионной терапии в акушерской практике и тех же смесей у акушерских нездоровых, по сопоставлению с нездоровыми хирургического и терапевтического профиля. Вот поэтому данные, приобретенные в этих областях медицины, нельзя механически перенести в акушерскую клинику.

Корректировку КОС в акушерской поликлинике следует проводить не до принятых статистических значений, а до тех значений, которые соответствуют данным срокам беременности и Особенности инфузионной терапии в акушерской практике послеродового периода.

Установлено, что у беременных с томными формами гестоза (томная нефропатия, преэклампсия, эклампсия) отмечается резкое понижение объема циркулирующей плазмы по сопоставлению с "нормой беременности", что, в главном, и определяет тяжесть состояния как мамы, так и плода. Степень гиповолемии связана с нарушениями центральной гемодинамики (вазоконстрикция, уменьшение сердечного выброса Особенности инфузионной терапии в акушерской практике, ЦВД), микроциркуляции и реологических параметров крови. По мере нарастания степени тяжести гестоза отмечается проградиентное понижение КОД плазмы крови.

Средний объем плазмы у дам с гестозом приблизительно на 9% ниже предполагаемого значения при легком течении и на 30-40% ниже нормы при томных формах заболевания. Это состояние низкого объема плазмы определяет полиорганную гипоперфузию Особенности инфузионной терапии в акушерской практике и развитие разных осложнений как у мамы, так и у плода. Как следует, нормализация объема плазмы является важной задачей при проведении инфузионной терапии у беременных с высочайшей артериальной гипертензией, нарушением функции почек, т.е. при полиорганной дефицитности у беременных с преэклампсией и эклампсией.

Клиническая практика стремительно уверила Особенности инфузионной терапии в акушерской практике в том, что применение кристаллоидных смесей на фоне гипоосмотического и гипоонкотического состояний вызывает очень резвое понижение КОД, с следующим развитием интерстициальных отеков, а именно отека легких, даже при ограничении скорости инфузии кристаллоидных смесей (раствор Рингера, глюкозы, глюкозо-навокаиновой консистенции). Кандидатурой была попытка использования коллоидных смесей, а именно альбумина, реополиглюкина, гемодеза Особенности инфузионной терапии в акушерской практике и т.д.. Но их внедрение, приводя к временной стабилизации КОД и уменьшению отеков, содействовало повышению артериальной гипертензии и бессчетных осложнений со стороны почек. Потому в предстоящем варианты гиперволемической и нормоволемической гемодилюции, к примеру смесями 6% и 10% крахмала, стали соединять с управляемой артериальной гипотонией и эфферентными способами (плазмоферез, гемосорбция, ультрафильтрация) исцеления Особенности инфузионной терапии в акушерской практике. Аспектом безопасности использования дилюционных способов остались величина КОД не ниже 15 мм.рт.ст., скорость инфузии менее 250 мл в час, скорость понижения среднего АД менее 20 мм рт.ст. в час. Особо следует выделить значимость такового аспекта безопасности, обеспечивающего эффективность управляемой гемодилюции, как соотношение меж скоростью инфузии и скоростью мочеотделения, которое должно Особенности инфузионной терапии в акушерской практике составлять наименее 4,0.

Эти аспекты полностью могут быть отнесены и к выбору программ инфузионной терапии для интраоперационной гемодилюции во время операции кесарева сечения. Очень высочайшая частота тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений после кесарева сечения принудили находить доступные пути их профилактики. Одним из таких способов стала интраоперационная гемодилюция. При нетяжелых осложнениях Особенности инфузионной терапии в акушерской практике беременности рациональные результаты были получены при использовании смесей реополиглюкина и альбумина в объеме 1200 мл в режиме изоволемической гемодилюции. При томном течении беременности лучшие результаты были получены при использовании смесей 6% и 10% крахмала и реополиглюкина в режиме гиперволемической гемодилюции.

Вправду, гемодилюция значительно содействовала профилактике тромбозов как во время, так и после Особенности инфузионной терапии в акушерской практике операции, позволила уменьшить внедрение донорской крови и понизить полное количество осложнений, связанных с гемотрансфузиями. Не оправдались опаски связанные с тем, что гемодилюция за счет понижения содержания гемоглобина и величины гематокритного числа может негативно сказаться на кислородно-транспортной функции крови у мамы, или усилить гипоксемию плода.

Особенного внимания Особенности инфузионной терапии в акушерской практике заслуживает выбор вариантов инфузионной терапии у нездоровых с эклампсией. Напомним, что эклампсия - клинически выраженный синдром полиорганной дефицитности, на фоне которого развивается один либо более конвульсивных припадков, этиологически не имеющих отношение к другим патологическим состояниям (эпилепсия, нарушение мозгового кровообращения) у беременных, рожениц и родильниц с гестозом. Такая трактовка эклампсии позволяет считать Особенности инфузионной терапии в акушерской практике более возможной предпосылкой энцефалопатии острое нарушение метаболизма, а именно, коллоидно-осмотического состояния крови. Потому что эта категория нездоровых попадает в общее реанимационное отделение, обратим внимание на то, что у их очень небезопасно использовать громоздкую инфузионную терапию с высочайшей толикой содержания кристаллоидов, что неизбежно приводит к таким ятрогенным Особенности инфузионной терапии в акушерской практике осложнениям, как перегрузка правых отделов сердца, интерстициальному отеку легких, нарушениям функции почек. Не должно быть прямолинейного осознания: чем тяжелее гестоз, тем больше воды нужно перелить. Напротив, по сопоставлению с базисными потерями воды величину инфузии необходимо осторожно прирастить с внедрением всех критериев безопасности. Наш опыт указывает, что соотношение меж коллоидной и кристаллоидной Особенности инфузионной терапии в акушерской практике фракциями должно составлять 3:1, а общий объем инфузионной терапии после родоразрешения не должен превосходить 2,5 л в день.

Невзирая на наличие интерстициальных отеков, следует направить внимание на крайнюю опасность использования у нездоровых с эклампсией осмотических диуретиков, потому что часто в итоге корригирующей терапии уже через несколько часов у этих нездоровых развивается гиперосмоляльность Особенности инфузионной терапии в акушерской практике плазмы со всеми вытекающими последствиями, а резвое понижение среднего АД провоцирует возможность нарушений мозгового кровообращения.

Одним из основных причин, предрасполагающих к геморрагическому шоку, является существование начальной гиповолемии. Первичная гиповолемия у беременных встречается довольно нередко. Она наблюдается при гестозах, многоводии и многоплодной беременности, соссудистых аллергических поражениях, заболеваниях, сопровождающихся Особенности инфузионной терапии в акушерской практике лихорадкой, диабете, пиелонефрите, дефицитности кровообращения и др.. Не считая того, может быть развитие вторичной (ятрогенной гиповолемии) под воздействием неадекватного использования диуретических средств, ганглиоблокаторов (управляемая гипотония), во время перидуральной анестезии.

На фоне начальной гиповолемии геморррагический шок вероятен даже при малозначительной наружной кровопотере. Неверным было бы бросить без внимания группу обстоятельств Особенности инфузионной терапии в акушерской практике развития геморрагического шока, конкретно связанных с стратегией инфузионной терапии, которые мы объединяем в понятия ятрогенных предрасполагающих причин, исходя из того постулата, что геморрагический шок в большинстве случаев является следствием несвоевременно компенсированной кровопотери либо тактических ошибок возмещения. На 1-ое место выступают ошибки в проведении инфузионно-трансфузионной терапии: несвоевременное начало инфузии Особенности инфузионной терапии в акушерской практике, недостающий темп и объем вводимых смесей, неверный выбор соотношения коллоидов и кристаллоидов.
2-ое место по частоте занимают ошибки корректировки гемостаза. Они связаны с отсутствием адекватных способов исследования, неумением верно интерпретировать имеющиеся данные, что в итоге приводит к безосновательному лишнему предназначению гипер- либо гипокоагулянтов.
Геморрагический шок часто развивается на фоне так Особенности инфузионной терапии в акушерской практике именуемых послешоковых кровотечений (после аспирационного синдрома, синдрома сдавления нижней полой вены, после эмболии околоплодными водами, после анафилактического, инфекционно-токсического, болевого шока, внутриутробной погибели плода). Эти кровотечения характеризуются резвым присоединением гипокоагуляционного состояния, что непременно содействует повышению кровопотери, а, как следует, просит роста темпа и объема инфузионной терапии. При этих состояниях Особенности инфузионной терапии в акушерской практике у акушерских нездоровых мы советуем поддерживать соотношение меж коллоидами и кристаллоидами не ниже, чем 2:1 в программке инфузионной терапии, при всем этом обратив повышенное внимание на то, чтоб объем декстранов не превосходил 20 мл на кг массы тела.

Исходя из узеньких рамок реального сообщения, подчеркнем, что при геморрагическом шоке Особенности инфузионной терапии в акушерской практике основной целью корригирующей терапии нарушений КОС следует считать предупреждение понижения КОД наименее 15 мм рт.ст. и роста дискримента осмоляльности более 40 мосм/кг.

В конце концов, переходя к особенностям составления программ инфузионной терапии у родильниц с гнойно-септическими болезнями (мастит, эндометрит, перитонит, сепсис), обратим внимание на свойственное понижение КОД плазмы Особенности инфузионной терапии в акушерской практике крови у их по мере нарастания тяжести состояния. Для более томных нездоровых с акушерским сепсисом типично наличие гипоосмоляльного состояния с повышением дискимента осмоляльности и понижением КОД. Повышение дискримента осмоляльности у нездоровых с гипоосмоляльным синдромом является соответствующим для так именуемого синдрома "нездоровых клеток". При инфекционно-токсическом шоке также резко возрастает Особенности инфузионной терапии в акушерской практике дискримент осмоляльности более чем на 10 мосм/кг за счет скопления в крови товаров клеточного метаболизма. Все это смешивается с падением КОД ниже 15 мм рт.ст. и гипокоагуляционным синдромом. Последовательность проводимых мероприятий проводится по известной формуле: вентиляция, инфузионная терапия, фармакотерапия (лекарства, стероидная терапия) и специфичная терапия (удаление гнойного очага).

При Особенности инфузионной терапии в акушерской практике гипоонкотическом состоянии корректировка должна носить полный нрав и включать: своевременное возмещение недостатка тканевого и плазменного белка, понижение основного обмена, угнетение метаболизма, нормализация мембранной проницаемости. В программке инфузионной терапии соотношение меж коллоидными и кристаллоидными смесями должно составлять более 2:1, в особенности после использования способов эфферентной детоксикации.

Большая часть работ, вышедшая из нашей акушерской Особенности инфузионной терапии в акушерской практике поликлиники, была посвящена обнаружению персональной ответной реакции на вводимые тест-дозы разных смесей для инфузионной терапии. В итоге чего была установлена необходимость роста соотношения коллоидных и кристаллоидных смесей в программке насыщенной терапии у акушерских нездоровых.


osobennosti-grazhdansko-pravovoj-otvetstvennosti-subektov-predprinimatelskoj-deyatelnosti.html
osobennosti-gumoralnoj-regulyacii-organizma.html
osobennosti-himicheskogo-sostava-zhenskogo-moloka.html